Когда врачи бессильны

«Да, человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен».

Михаил Булгаков

Лечь спать и не проснуться. Побежать за автобусом и упасть замертво. Выйти на сцену и умереть… Внезапный уход человека, который только что выглядел совершенно здоровым, всегда драматичен и загадочен.

Очень часто скоропостижная смерть кажется подозрительной, особенно если есть основания думать, что умершему помогли уйти на тот свет. В таких случаях судебно-медицинские эксперты должны установить или исключить факт насильственной смерти. Порой за внезапной смертью скрывается криминал: отравление, асфиксия или закрытая травма. Внезапная сердечная смерть может развиться даже в результате электротравмы, причем момент гибели бывает на несколько дней отсрочен.

Александр Плешков, первый заместитель главного редактора нашей газеты Юлиана Семенова, в апреле 1990 года уехал в командировку во Францию. Из Парижа вернулся в цинковом гробу. Сказать, что эта внезапная смерть потрясла всех, кто знал Сашу, значит не сказать ничего. Сорокадвухлетний статный красавец не только не жаловался на здоровье, но незадолго до роковой поездки прошел полное медицинское обследование в поликлинике. Диагноз: практически здоров.

В рамках журналистского расследования обстоятельств этой странной смерти мне удалось восстановить последние часы жизни Плешкова в Париже. Встреча с героем так и не написанных им очерков Эдуардом Лимоновым, бокал шампанского в популярном кафе «Ля Куполь» на Монпарнасе, возвращение в отель, поздний, по парижскому обычаю, обед в кругу французских журналистов. В гостях Саша неважно себя почувствовал, но, видимо, не настолько, чтобы вызвать врача. По крайней мере, французам, которые подвезли Плешкова в гостиницу, это и в голову не пришло. В номере ему стало совсем худо, он попросил портье вызвать врача. Бригада «скорой» прибыла моментально, но… Александр скоропостижно скончался в галерее огромного отеля «Пульман».

При вскрытии было обнаружено сильное кровотечение всех внутренних органов, в частности легких. Причина смерти так и не была установлена. Подозрение на инфаркт миокарда, которое могло бы объяснить гибель, не подтвердилось. Версию отравления неизвестными ядами французские патологоанатомы не смогли или не захотели доказать. Она так и осталась версией с вопросительным знаком. Московский патологоанатом Александр Свищев, прочитавший заключение французских коллег, был потрясен небрежностью исследования. За кадром остались вещи, которые каждый специалист должен знать как «Отче наш».

Обращение через газету в Генеральную прокуратуру РФ с просьбой о возбуждении уголовного дела ничего не дало. Никакой реакции от тогдашнего Генпрокурора Валентина Степанкова не последовало. Как будто странная смерть журналиста в зарубежной командировке не ЧП, а заурядное событие, не заслуживающее внимания.

А спустя несколько лет внезапно умер Александр Свищев. Утром, как всегда, уехал на работу и не вернулся. Вечером жена обзвонила все московские больницы и нашла мужа в морге. Сердце…

Всемирная организация здравоохранения называет внезапной смерть, развившуюся у «практически здорового» человека в течение шести часов от начала приступа. Неожиданный переход в мир иной может произойти очень быстро, даже за несколько секунд. Статистика: в 95 процентах всех случаев внезапная сердечная смерть развивается очень стремительно, причем в 73 процентах – в период первых десяти минут…

– Временные рамки достаточно условны, – считает профессор Лев Кактурский, директор Института морфологии человека РАМН, четверть века занимающегося изучением проблемы внезапной сердечной смерти, – поскольку объективно зарегистрировать начало сердечного приступа в этой ситуации практически невозможно. Бывали случаи, когда очевидцам драмы казалось, будто прошли считанные минуты с того момента, когда человек схватился за сердце, а на вскрытии обнаруживался, к примеру, обширный инфаркт миокарда, который мог сформироваться не менее чем за двенадцать часов, а то и за сутки. Так же относителен критерий здоровья. Патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам хорошо известно, как часто внешне здоровый человек оказывался глубоко больным. Проблема в том, что он просто не успел вовремя попасть на больничную койку

Внезапная смерть не является уделом стариков. Чаще всего скоропостижный финал настигает людей в возрасте от 40 до 60 лет. Известно, что внезапная коронарная смерть наблюдается преимущественно у мужчин, причем чуть ли не в девять раз чаще, чем у женщин. Это связано с тем, что мужчины этого возраста в силу ряда причин больше предрасположены к атеросклерозу, ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда. После шестидесяти лет ситуация выравнивается.

По наблюдениям профессора Кактурского, скоропостижная гибель человека может быть часто связана с миокардитами – воспалением сердечной мышцы. Заболевание, как правило, протекает вяло, со скрытыми формами, поэтому крайне редко своевременно распознается. Другая загадочная группа болезней сердца – кардиомиопатии. Причины недуга, при котором сердце увеличивается в размерах и нарушается ритм его сокращения, практически не известны. Большинство пересадок сердца, которые производят в мире, связано именно с этой патологией.

К сожалению, у многих людей уже первые проявления этого заболевания приводят к внезапной смерти. Достаточно часто встречается так называемая алкогольная кардиомиопатия – болезнь самой трудоспособной группы населения в возрасте от 20 до 50 лет. Проявляется она приступами одышки, перебоями сердечного ритма, болями в сердце. На вскрытии сердце такого больного производит впечатление старческого – дряблое, увеличенное в размерах, окутанное снаружи слоем жира. Этой болезнью страдают около 30 процентов алкоголиков, то есть отнюдь не подавляющее большинство. Горький пьяница, валяющийся в лужах, не обязательно заболеет кардиомиопатией. С другой стороны, умеренный, но регулярный прием крепких спиртных напитков за три года может привести к развитию алкогольной кардиомиопатии. Поэтому к группе риска могут относиться люди, которым по роду деятельности приходится регулярно посещать различные светские мероприятия, сопровождающиеся непременным возлиянием «в рамках».

В начале прошлого века существовал термин «паралич сердца». Этого было достаточно для объяснения причины смерти. Но когда стали изучать механизмы остановки сердца, выяснилось, что все не так просто. Если врачи успевали снять электрокардиограмму у умирающего, оказывалось, что сердце его начинало судорожно сокращаться, дрожать как овечий хвост, после чего останавливалось. Так было в большинстве случаев. Этот механизм называется фибрилляцией, то есть нескоординированным сокращением разных мышечных пучков. Слово «фибрилляция» хорошо знакомо любителям американского сериала «Скорая помощь». Как, впрочем, и название прибора «дефибриллятор», которым оснащены кардиореанимобили.

Резкие перепады атмосферного давления, колебания температуры воздуха и влажности влияют на частоту случаев внезапной коронарной смерти. Играют роль даже дни недели. Самый плохой в этом смысле – понедельник. Учеными зарегистрировано и время «Ч». Самый опасный промежуток – оказывается, от шести до восьми утра. Второй пик внезапной смертности наступает вечером, и опять-таки – с шести до восьми. А время от полуночи до шести утра считается более безопасным.

Нередко пусковым моментом становится сильный психологический стресс. Известны случаи смерти на экзамене, во время опроса на уроке, на футбольном матче и даже перед кабинетом стоматолога. Гром среди ясного неба? Для родных – да, безусловно. В реальности – следствие болезни. В обычной, размеренной жизни сердечная мышца мирилась с недостаточным кровоснабжением, а в экстремальной ситуации произошел сбой.

Есть статистические данные о резком росте случаев внезапной смерти во время стихийных бедствий или террористических акций. Во время землетрясения в Лос-Анджелесе в январе 1994 года зарегистрирован двукратный скачок коронарной смерти. Пройдет время, и мы узнаем, у скольких очевидцев американской трагедии 11 сентября 2001 года, когда, словно в фильме ужасов, самолеты таранили небоскребы, не выдержало сердце.

Физический стресс, напротив, в этом плане не столь опасен. Известны буквально единичные случаи скоропостижной гибели спортсменов на тренировке или в ходе соревнований.

На Западе среди факторов риска фигурирует и такой неожиданный, как низкий уровень образования. Всем представлениям вопреки, люди без диплома отнюдь не толстокожие, довольные жизнью посредственности. Из-за социальной неустроенности, невозможности найти приличную работу они живут под гнетом постоянного психологического стресса. По данным американских ученых, черные граждане США намного больше подвержены риску внезапной коронарной смерти, чем белые.

В семидесятые годы в Соединенных Штатах показатель внезапной смертности достигал 300 тысяч случаев в год, теперь он сократился в полтора-два раза благодаря тому, что начали бороться с серьезными факторами риска – курением и артериальной гипертензией

Повышенный уровень холестерина в крови тоже входит в список опасных факторов. Известно, что на этот показатель влияет характер питания. Если в рационе регулярно присутствует рыба, особенно жирная, равно как и растительные масла, уровень холестерина снижается. Некоторые ученые уверены, что «рыбные дни» способны серьезно уменьшить риск скоропостижной коронарной смерти.

Внезапную смерть можно сравнить с курьерским поездом, летящим без остановок, но бывают случаи, когда ее удается остановить. Известно, что полное прекращение кровообращения длится пять минут, после чего возникают необратимые процессы в центральной нервной системе. Если первую помощь оказать немедленно, можно надеяться на спасение человека. Но в жизни, к сожалению, чудеса встречаются редко. Окружающие, как правило, стоят в оцепенении, а «скорая» едет слишком долго.

В 2000 году скоропостижно скончались свыше двухсот тысяч россиян. Самая частая причина – ишемическая болезнь сердца, на втором месте – заболевания органов дыхания, дальше – злокачественные опухоли, инфекционные заболевания. Замыкают печальный список случаи внезапной смерти, которые трудно или невозможно объяснить. Патологоанатомы, так и не найдя причину гибели человека, ставят универсальный диагноз: острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Умирают не только взрослые, но и дети. В прошлом году в России зарегистрировано свыше двух тысяч случаев внезапной детской смерти (причем подавляющее число фактов приходится на первый год жизни ребенка).

– Речь идет о синдроме внезапной детской смерти (СВДС), когда ребенок грудного возраста умирает без явной видимой причины, – говорит профессор Кактурский. – Это причина каждой третьей ненасильственной смерти младенцев. Поэтому существует понятие «смерть в колыбели». Дети чаще гибнут во сне, ночью или в ранние утренние часы. Многие специалисты обращают внимание на позу спящего ребенка. Положение на животе лицом вниз в несколько раз увеличивает риск СВДС в результате дыхательной недостаточности.

Согласно данным британских ученых, шесть из каждых десяти внезапных детских смертей обусловлены небрежностью родителей или несоблюдением элементарных правил ухода. Но далеко не всегда причины драмы удается установить. Бывает, при вскрытии не находят вообще никаких отклонений. По крайней мере, исследователи не видят взаимосвязи между СВДС и профилактическими прививками, возрастом матери, патологиями беременности и т.д.

– Здоровый вид еще ни о чем не говорит. У человека могло быть заболевание, которое не осложнялось на данный момент и вообще протекало незаметно, – рассказывает Иосиф Ласкавый, врач-патологоанатом 1-й Градской больницы. – При небольшой аневризме (расширение сосудов головного мозга) кровь течет и течет, пока, к примеру, не поднимается давление. Аневризма лопается – смерть. Так умерла художница Надя Рушева, помните, имя ее гремело в середине шестидесятых. Она прожила всего семнадцать лет. Именно этот возраст считается пиком опасности разрыва имеющейся аневризмы.

Нередко причиной становится тромбоз, который далеко не всегда проявляет себя. Известный артист попал в больницу с переломом ноги. Сделали операцию, наложили гипс. Ничего особенного, месяц-полтора провел бы в больничной палате. Но оторвался тромб, побежал по расширяющемуся пути с током крови в сердце, затем в легкие, где узко… Причина смерти – тромбоэмболия легочной артерии.

Неслучайно после хирургической операции пациентам бинтуют ноги эластичным бинтом. Длительная неподвижность чревата тромбообразованием. Наш организм на травму отвечает свертыванием крови, ему невдомек, что разрез был хирургическим и все сосуды перевязаны. Он реагирует автоматически.

Вообще у людей разный болевой порог и разное отношение к своему здоровью. Одни бегут к врачу с занозой в пальце, а другие не обращаются по поводу язвы в пол-ладони! Иногда на вскрытии находят рак с метастазами, а человек никогда не жаловался. Или обнаруживается, что умерший перенес три инфаркта. Родные в шоке: они ничего не знали. Потом начинают вспоминать, что человек перекапывал огород, почувствовал себя плохо, сердце кололо. Полежал, выпил таблетку – вроде отошло.

Тот же инфаркт миокарда не развивается молниеносно. Бывает, человек ходит с этой бомбой в груди и сутки, и двое. Тем более что в некоторых случаях и симптомы стертые, и боль незначительная.

– У приличного патологоанатома на тысячу вскрытий приходится одно непонятное, – продолжает Иосиф Ласкавый. – Когда вскрыли труп и ничего не нашли. Человек внезапно умер по неизвестной причине. Тогда диагноз носит предположительный характер. У патологоанатомов есть такое выражение – смерть от огорчения. Но это не всегда жаргон. От огорчения сердце тоже может остановиться. Человек – сложная машина с хорошим запасом жизненных сил, но иногда вырубается от очень странных вещей. Невыдуманная ситуация: человек вбегает в воду, летят брызги, холодная вода попадает в дыхательные пути. Он падает мертвым. Произошло раздражение блуждающего нерва, который останавливает сердце. Если тут же оказать экстренную помощь, сердце можно завести.